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Varicocele: atual perspectiva

A varicocele é uma patologia bastante relevante no manejo das lesões testiculares, sendo causa importante de infertilidade conjugal, estando presente em 26,6% dos homens inférteis. Além disso, a redução no volume e nos  parâmetros do sêmen (incluindo esperma, concentração, motilidade e
morfologia) há muito tempo é reconhecida como podendo ser causado por varicoceles.

Além disso, a presença de varicocele tem sido vinculada a perturbar a função endócrina testicular, especificamente a produção de testosterona

A varicocele pode estar presente em 15 a 20% dos homens na idade  pós-puberal.  É mais comum do lado esquerdo, aparecendo  pela primeira vez na puberdade. Apenas  1,1% apresentavam doença bilateral e 0,2% apresentaram varicocele à direita isolada no exame físico.
Por outro lado, a prevalência de  varicocele pode chegar a 45%
entre homens que procuram atendimento primário devido
infertilidade.

A varicocele acontece na medida que a  veia espermática interna esquerda (gonadal) entra na veia renal esquerda em um ângulo perpendicular. Essa peculiaridade anatômica  causa aumento da pressão na veia gonadal esquerda, o que pode dilatar e causar incompetência dos folhetos valvares, levando ao fluxo retrógrado de sangue em direção ao testículo, resultando na dilatação do complexo venoso escrotal. Já uma varicocele unicamente a direita deve ser investigada, pois pode ser causada por tumores renais.

A principal consequência da varicocele é uma aumento da temperatura testicular, ocasionando uma piora nos parâmetros do esperma.

A varicocele normalmente é diagnosticada por exame físico, sendo classificada em 3 graus:  grau I (palpável apenas durante a manobra de Valsalva), grau II (palpável em posição em pé) e grau III
(visível sem palpação)

Pode ser assintomática ou ter os seguintes sintomas:

  • dor intensa principalmente em testículo esquerdo, mais perceptível em pé, com melhora ao decúbito dorsal.
  • atrofia testicular
  • diminuição da fertilidade

Normalmente, as varicoceles diminuem de tamanho ao decúbito dorsal, sendo que quando  não ocorre diminuição das mesmas, deve-se realizar uma pesquisa de tumores ou tromboses de grandes vasos, através da realização de tomografia.

As varicoceles são muito comuns em homens inférteis. Um estudo da OMS de 1992 mostrou que a varicocele era muito mais comum em homens com sêmen anormal (25,4 versus 11,7% com sêmen normal).

A grande  maioria das varicoceles não requer intervenção cirúrgica.

A dor associada às varicoceles é relativamente comum e
bem reconhecida, com prevalência de 2% a 10% dos homens com varicoceles. Essa dor é muitas vezes descrita como uma pulsação maçante,
dor que piora com tensão ou esforço físico. Quando identificada, a dor da varicocele  raramente é tratada com sucesso com
terapia conservadora isolada, com taxas de resolução espontânea
de <1%.

As principais opções de tratamento incluem ligadura cirúrgica ou embolização venosa percutânea. As abordagens microcirúrgicas baixas têm menores taxas de recorrência e complicações do que as abordagens cirúrgicas altas. Você deve procurar seu urologista

O principal objetivo é a melhora nos parâmetros do sêmen (mais de três a seis meses) e fertilidade após o reparo da varicocele.

varicocele grau III

 

A cirurgia envolve a ligadura  dos ramos da veia gonadal para que o fluxo sanguíneo retrógrado não consiga mais atingir o plexo das veias no escroto. As principais técnicas que podem ser realizadas são as abordagens inguinal, subinguinal ou retroperitoneal. Alguns urologistas usam técnicas laparoscópicas ou microcirúrgicas, que podem ser justificadas por  uma menor taxa de recorrência. O tratamento com embolização percutânea da veia gonadal, com ou sem escleroterapia, é uma alternativa à cirurgia, mas houve relatos de bobinas de embolização migrando para os pulmões e outros órgãos e taxas de recorrência geral mais altas.

 

 

Meu filho tem varicocele e está na adolescência. Tem de ser operado?

 

Historicamente,  a  atrofia testicular ou atraso no crescimento testicular
comparado ao testículo contralateral serviu como  um ‘marcador’ para comprometimento testicular causada por uma varicocele. Sendo assim. a correção cirúrgica é normalmente discutida como opção para esses pacientes adolescentes com a esperança de  se “alcançar o crescimento”. Infelizmente, a oportunidade de se recuperar o atraso do crescimento desaparece e o déficit no volume testicular permanecerá permanentemente  quando o adolescente concluir a puberdade, devido provável fragmentação do dna espermático.
Desta maneira, os campos da pediatria e medicina reprodutiva se cruzam no diagnóstico e manejo da varicocele adolescente.
Embora o volume testicular continue sendo um parâmetro clínico relevante e informativo para rastreio em adolescentes  com varicocele,
o teste de sêmen em pacientes adolescentes selecionados adequadamente
pode fornecer informações ainda mais específicas sobre a espermatogênese
defeitos e alterações nos parâmetros do sêmen ao longo do tempo. Os dados clínicos significativos que este teste fornece ajudam a informar os pacientes e seus pais como eles decidem entre correção de varicocele ou um curso de
observação.

Varicocele: principais técnicas

 

Varicoceles são dilatações anormais do pampiniforme
plexo das veias dentro do cordão espermático. O plexo  pampiniforme surge da veia gonadal, que surge da veia renal no lado esquerdo e a veia cava inferior no lado lado direito. O tratamento eficaz das varicoceles depende da interrupção completa do fluxo sanguíneo nas veias.

A correção cirúrgica via laparoscopia envolve identificação
e ligadura da veia gonadal por uma abordagem por via intra-abdominal.

As técnicas cirúrgicas mais comumente usadas para corrigir varicoceles envolvem uma incisão inguinal ou subinguinal, com identificação e ligação das veias dentro do cordão espermático à medida que atravessa o canal inguinal e a área subinguinal. Essas abordagens geralmente envolvem o uso de um
microscópio operacional para facilitar a visualização e a distinção
das artérias, veias e linfáticos do cordão um do outro.
O método subinguinal é o método cirúrgico mais usado por cirurgiões. O procedimento por via escrotal nunca foi amplamente adotado devido à anatomia vascular escrotal caracterizado por arborização venosa substancial e associação íntima das veias com a artéria testicular.
Dada essa anatomia desafiadora, a varicocelectomia escrotal teria um risco inaceitavelmente alto de lesão da artéria testicular e, portanto, não é oferecida aos pacientes.

Como as varicoceles são estruturas inerentemente vasculares, são
passíveis de procedimentos de embolização endovascular.
A embolização é geralmente realizada por radiologistas intervencionistas, e essa abordagem continua sendo uma opção razoável para muitos
pacientes. Contudo, as limitações técnicas associadas à embolização incluem a incapacidade de tratar vasos colaterais que fornecem a varicocele, caindo no risco de persistência da varicocele após a
procedimento como resultado. Além disso, o acesso  a veia gonadal direita
pode ser um desafio para o tratamento.

 

 

Varicocele em casais com desejo de concepção

 

Foi constatado que a realização de varicocelectomia acarretou uma diminuição do nível das técnicas de reprodução assistida necessárias, resultado esse obtido devido a
melhoras dos parâmetros do sêmen pós-varicocelectomia. Além disso, foi demonstrado  benefícios tangíveis
em termos de melhores resultados de fertilização in vitro (taxas de gravidez e nascidos vivos) quando o parceiro masculino passou por correção de varicocele versus observação de varicocele.
Resultados reprodutivos aprimorados foram relatados mesmo
entre os homens mais severamente afetados, aqueles com azoospermia não obstrutiva, que podem precisar de esperma em
procedimentos de extração.

Além disso, vários estudos demonstraram
melhorias na fragmentação do DNA espermático e na
presença de espécies reativas de oxigênio após correção cirúrgica
de varicocele;  melhorias essas que podem  explicar o porquê das  melhores taxas de gravidez, embora os parâmetros tradicionais do sêmen permaneçam
relativamente inalterados.

Esta abordagem integrada resulta em melhores resultados reprodutivos gerais para o casal como um todo.

Varicocele x dor

 

Os resultados da resolução da dor após o reparo microcirúrgico variam de
53% a 93% para resolução completa, 5% a 20% para resolução parcial
e 0% a 20% para falha no tratamento. Entretanto,
a seleção de pacientes com base nas características clínicas da dor pode
melhorar as chances de melhora da dor. Constatou-se  que pacientes com dor maçante, dolorida ou arrastada tinham maior probabilidade de experimentar a resolução da dor com o tratamento cirúrgico da varicocele

 

Varicocele X testosterona 

 

Hipogonadismo
O reparo da varicocele resulta em melhorias significativas na
níveis de testosterona em homens com baixo nível de testosterona no pré-operatório
níveis. Em média, a varicocelectomia resulta em um aumento médio na testosterona de 105,65 ng / dL

 

 

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